按照市委统一部署，2025年3月27日至5月28日，市委第二巡察组对市医保局党组进行了巡察。2025年7月8日，市委第二巡察组向市医保局党组反馈了巡察意见。根据巡察工作有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、提高政治站位，坚决扛起巡察整改政治责任

一是迅速部署，统一思想认识。巡察反馈会后，局党组立即召开专题会议，认真学习、诚恳接受、逐项认领巡察反馈问题，研究印发《中共上饶市医疗保障局党组关于认真做好市委第二巡察组巡察反馈意见整改工作的通知》，并一体推进书记点评会议指出问题、《关于全市医保基金运行风险的专题报告》指出问题的整改，确保整改无死角、全覆盖。

二是加强领导，压实整改责任。第一时间成立了以局党组书记为组长，其他班子成员为副组长，各科室负责人为成员的市委巡察反馈意见整改工作领导小组，并设立办公室负责日常协调督办，形成了局党组总揽、局领导班子成员牵头、逐级分解、层层尽责的整改工作格局。针对反馈的两大方面17个类别、48个具体问题，制定148条整改措施，明确整改时限、责任领导及责任科室，为高标准、高质量完成整改任务提供了坚实的组织保障和机制支撑。

三是统筹调度，扎实推进整改。建立了“周调度、月通报”的整改工作机制，先后召开6次局党组会议研究部署巡察整改工作，每周在周例会上调度整改情况，每月通报整改进度；局整改工作领导小组办公室定期梳理汇总，及时向局党组汇报整改进展情况和推进过程中存在的问题，确保整改工作按时间进度推进并高质量完成。

二、坚持问题导向，扎实推进反馈意见整改落实

（一）巡察反馈具体问题整改进展情况

根据市委第二巡察组巡察反馈意见，市医疗保障局党组将反馈的2个方面17个问题类别、48个具体问题，提出了148条整改措施，制定出台了19项制度规范。截至2026年1月8日，17个问题全部完成整改，涉及的148条整改措施，也已全部落实。

（二）巡察反馈问题整改落实情况及取得的成效

1.“上下联动专项巡察发现的问题”方面

（1）关于“履行医保基金安全运行职责不到位”的问题。

整改情况：

一是针对“居民医保基金收支失衡”的问题，建立并实施基金运行月度监测预警机制，已下发基金监测及预警信息5次，发布基金数据2次，动态掌握基金收支状况。强化预算统筹管理，联合财政部门通过市级统筹，协调县级财政补助资金到位，并严格执行总额预算约束，按照基金总额预算拨付资金至各县（市、区）。全力推进参保扩面，加大参保宣传动员力度，开展“一人一档”数据库建设，构建市、县、乡、村四级数据管理网络，推动参保动员向精准化、智能化转型，已建立基层网格员账号2910个，上传数据745万余条，2025年全市参保总人数达649.86万人，按常住人口计算参保率达102.33%，基金收入来源相对稳定。稳妥落实历史补亏，会同财政部门厘清2022-2024年度城乡居民大病保险补亏金额，制定补亏方案，并已拨付给相关商保公司及医疗机构。加强城乡居民大病保险运行监测分析，全年大病保险基金支出同比下降43.8%，基金运行平稳，无亏损现象。通过上述综合措施，2025年，全市基本医保基金收入同比增长3.32%，其中职工同比增长6.46%、居民同比增长1.97%，基金发生额同比减少15.43%，收支平衡矛盾得到有效缓解。

二是针对“市外异地就医缺少有效监管”的问题，加强政策宣传与引导，通过公众号、网站、窗口、短信等多渠道开展异地就医政策宣传，发布热点解答8期，张贴发放宣传海报、折页等4.9万余份，合理引导参保人员就近有序就医。深化异地就医数据分析，每月编制支出情况分析表，每季度形成分析报告，从病种、流向、机构等多维度监测异地就医情况，定期在医共体建设工作专班会通报，并向卫健部门函送工作建议。建立数据推送与督导机制，印发通知明确异地就医定期分析工作要求，按季度提取数据推送至各县（市、区），督导各地完成分析报告、落实属地管理责任，重点指导鄱阳县出台专项方案，规范“八类人员”转诊与监测，该县异地就医统筹基金发生额自2019年以来首次出现同比下降，异地就医资金外流得到有效控制。强化数据应用，对南昌等地收治上饶病人较多的医院进行数据分析与入户核查，并将线索移交省级飞检组，推动跨区域监管联动。落实预算管理与结果控制，将异地就医预算纳入全市医保基金总额预算，每月下发结算数据，督促县（市、区）与医共体共享信息、及时结算。通过上述措施，2025年全市异地就医医保支付总额同比下降2.73%，异地就医费用增长得到有效控制。

三是针对“市内医疗机构医保支付率逐年下降”的问题，强化基金保障，协调落实县级财政补助资金，并将保费增收纳入县（市、区）高质量发展考核，增强基金可持续支撑能力，从源头上缓解医疗机构支付压力。深入推进医保支付方式改革，DRG2.0版分组方案全面落地；在全省率先探索部分康复病种按床日付费，从康复项目统计口径看，医疗总费用整体下降；建立常态化数据反馈机制，按月向定点医疗机构推送DRG结算明细，举办2次医保数据定向发布会，发布4期DRG支付方式改革工作情况通报，助力医院提升精细化管理水平。加强日常审核监管，创新开展定点零售药店处方月度审核，对41家次药店负责人落实记分管理；运用智能审核与日常稽核，追缴违规基金570余万元，对费用申报异常的医疗机构进行约谈提醒，并建立长效监测机制，持续规范医药服务行为；组织对“双通道”、门诊慢特病定点零售药店及精神病医院开展专项检查；配合省级飞行检查13家医药机构，强化震慑效应，督促医药机构合规使用医保基金。通过“强保障、促改革、严监管”系统施策，2025年居民医保基金支付率预计可达100%，医疗机构运行压力得到有效缓解。

（2）关于“推动专项整治走深走实有差距”的问题。

整改情况：

一是针对“对专项整治工作不够重视”的问题，全面加强组织领导与机制建设。高位推动部署，建立医保基金管理突出问题专项整治专班运行机制，市政府分管领导先后3次主持召开全市专题部署推进会，组织各成员单位、县级专班开展政策培训与学习30余次，召开市级专班学习会28次，并通过跨部门推进会、联络员会议压实责任、强化协同。加强督导调研，局主要领导、分管领导及专班采取“四不两直”方式，赴各县（市、区）开展督导调研30余次，重点检查自查自纠、整改落实、长效机制建设等情况，层层传导压力，研究解决难点。实行定期调度，已召开专班周例会27次，编发工作简报30期，动态掌握各县（市、区）进展，推广有效经验，推动整治工作持续走深走实。

二是针对“工作成效不明显”的问题，多措并举提升整治实效与监管精度。配强监管力量，选择具有国家级、省级飞检经验的第三方机构参与检查，每次检查使用2家第三方机构的规则进行对比互补，优化数据筛选规则，并将省级飞检发现问题转化为本地常态化监管规则。保持高压严打态势，2025年全市累计暂停协议181家、解除协议479家，通过自查自纠、检查追回、行政处罚等方式共追回医保基金3.71亿元；向相关职能部门移交问题线索689条。开展重点领域专项治理，规范医药机构定点准入及医疗救助经办流程，聚焦“养老院、八类人员、民营医院”等重点对象开展治理，2025年全市民营医院住院人次、医疗费用、基金支出同比分别下降43.43%、37.40%、39.46%；“八类人员”相关指标同比分别下降27.6%、15.19%、17.5%。强化日常监管与专项检查，组织开展“双通道”及门诊慢特病定点零售药店专项检查；参与省级飞行检查5批次，本市13家定点医药机构接受检查。畅通举报投诉渠道，全年受理举报投诉24件，均已通过线索移交、核查办理等方式办结，对群众反映的过度诊疗、过度用药等问题开展数据筛查，形成线索60余条并移交县（市、区）核查，确保群众反映问题件件有着落。

（3）关于“落实大病保险和医疗救助制度有不足”的问题。

整改情况：

一是针对“保障大病保险稳健运行举措不实”的问题，建立大病保险资金月度监测与定期分析机制，动态开展基金风险评估。同时，构建高额医疗费用复核机制，对单次理赔超3万元、年度累计超10万元，以及系统识别的高风险就医费用进行重点复核，确保违规费用及时追回、依法处理。会同财政部门精准测算2022-2024年度大病保险补亏数据，制定补亏方案，目前所有补亏资金均已拨付到位，历史遗留问题得到稳妥解决。依托医保信息平台，每月对“八类人员”大病费用开展专项核查，对发现的高额费用信息，实时推送至属地医保经办机构及承保商保公司进行联合研判，实现重点人群费用全流程监测，同时按照“自愿申请、择优确定”原则，确定全市医疗救助定点医疗机构，切实保障困难群众医保权益。顺利完成2025年度城乡居民大病保险招标工作，并与中标公司及时签订协议。在县、市、商保公司三方服务合同中，明确盈余分配、亏损分担与日常监管等内容，并建立驻院代表巡查制度，压实各方审核与监督责任。2025年全市城乡居民大病保险基金支出同比下降43.8%，实现扭亏为盈，制度稳健可持续运行。

二是针对“推动地方政府配套医疗救助兜底资金不够有力”的问题，联合财政部门下发催缴通知，明确要求相关县（市、区）限期上缴医疗救助资金。针对多次催缴后仍逾期未落实的县市区，启动市级财政代扣机制。截至2025年9月底，全市医疗救助兜底资金已全部足额上缴，并完成向定点医药机构的结算支付，有力保障了医疗救助政策的落地兑现。

（4）关于“监管执法‘宽松软’”的问题。

整改情况：

一是针对“常态化监管不力”的问题，从队伍建设、机制完善、手段创新、责任压实和源头预防等方面系统发力，着力破解日常监管薄弱环节。在队伍建设上，通过制定《精神病医院常见诊疗及医保违规问题检查指引》《2025年飞行检查工作手册》等实操指南，并围绕监管重点组织开展专题培训，选派骨干参与上级飞行检查、强化以战代训，不断提升监管队伍专业化水平；同步出台医保行政和经办稽核管理办法，规范案件移送流程，强化跨部门协同。在监管方式上，引入第三方专业力量参与日常稽核，2025年市本级共公示解除38家定点医药机构协议；持续深化智能审核系统应用，提升非现场监管精准度；聚焦零售药店等重点领域，建立处方月度审核机制，累计审核处方超5万余张；全面推行“驾照式”记分管理制度，组织定点医药机构人员签订服务承诺书，建立医务人员个人计分档案，市、县两级同步印发《医保支付资格对象管理手册》近2万册，累计对2279人次落实资格记分，实现违规责任到人。同时，注重源头治理，组织开展专题培训，覆盖市本级14家住院医疗机构、30余家诊所医疗机构以及各连锁药店负责人，持续增强行业自律意识和合规自觉，推动形成监管有力、机构自律、行为规范的基金使用环境。

二是针对“专项检查‘走过场’”的问题，从提升检查能力、改进检查方式、强化数据赋能三个方面推进整改。持续提升检查人员履职能力，通过线上课件学习、组织参与国家和省级飞行检查、开展市级专项检查等方式，累计培训提升监管人员50余人次。制定精神病专项检查指引，完成对全市精神病医院的“回头看”全覆盖检查，重点查处不合理收费、过度治疗等问题，全市精神病院住院人次、医疗费用、医保基金发生额同比明显下降。全面推行“四不两直”检查方式，减少人为干预。强化大数据分析在监管中的应用，协助县（市、区）提取线索数据912次，并将超范围收费、过度诊疗等高频问题纳入智能审核监测与模型构建重点，2025年通过智能审核检出疑点15.03万条，切实提升检查的精准性与实效性。

三是针对“行政执法不严格”的问题，着力规范执法程序、加强权力监督，切实提升执法刚性。一方面，严格规范行政执法行为，组织执法人员通过线上平台完成30课时执法能力专题培训，系统学习行政处罚相关法律法规，坚决杜绝选择性执法、随意性执法。另一方面，强化执法权力监督制约，严格执行行政处罚案件集体决策制度，对行政执法案件实行复核、核对、反馈全流程管理；同时制定并落实现场检查廉洁情况反馈机制，主动接受监督，确保执法权力在制度约束下公开、公正运行。

四是针对“执法程序不规范”的问题，从制度规范、文书标准、交叉评查和人员培训四方面推进整改。印发《上饶市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》，明确立案、调查、处罚等各环节法定程序。结合实际制定《上饶市医疗保障行政执法案卷制作指引》及《上饶市医疗保障行政执法案卷文书制作规范》，统一文书标准，并组织案卷制作人员集中学习。开展全市行政处罚案卷交叉评查，下达12份《整改意见书》，推动问题闭环整改。加强执法队伍程序规范化培训，组织27名干部参加执法证考试、法律知识线上培训及行政执法程序专项培训，持续提升执法人员的专业能力和程序意识。

五是针对“发挥部门协同联动作用不到位”的问题，一方面，建立健全医保与公安、卫健、市场监管等多部门常态化联动机制，对未办结案件定期督促，推动线索办理闭环管理；结合专项整治工作，持续深化跨部门协同，2025年以来累计向相关职能部门移交欺诈骗保问题线索689条。另一方面，印发《上饶市关于进一步完善医保领域违法违规案件部门协同工作机制的通知》《关于建立外伤类案件医保基金监督管理多部门协作的通知》等三份制度文件，进一步明确各部门职责分工与协作流程，为常态化协同监管提供制度支撑。

（5）关于“对定点医疗机构医疗乱象监管不到位”的问题。

整改情况：

一是针对“打击定点民营医疗机构套取医保基金力度不够”的问题，坚持问题导向与源头治理相结合，从三个方面强化监管、压实责任，推动医疗乱象得到有效遏制。建立全链条监管机制，对巡察发现的某民营医院过度医疗、套餐检查问题进行严肃处理，并举一反三，加强与卫健部门协同，对医疗机构高额病历、过度诊疗等问题及时认定并转办查处。针对民营医院医疗乱象，采取数据筛查、现场检查与飞行检查相结合的方式开展核查，全市民营医院住院人次、医疗费用及基金支出同比分别下降43.43%、37.40%、39.46%，基金安全得到有效维护。健全社会监督与举报机制，畅通举报渠道、加强举报宣传，举报奖励年度预算达20万元，对符合条件的举报人予以奖励，进一步营造了全社会共同维护基金安全的氛围。

二是针对“整治违规收治‘八类人员’不到位”的问题，建立常态数据推送与筛查机制，每月提取“八类人员”就医数据并推送至各县（市、区），定期开展数据分析，筛查可疑线索并下发属地核查。同时，在各项检查中对“八类人员”诊疗行为实施重点监控，严厉打击违规收治、虚构服务等行为。通过系统整治，2025年全市“八类人员”住院人次同比下降27.6%，医疗总费用同比下降15.19%，基金支付总额同比下降17.5%，就医结构趋于合理，群众就医负担切实减轻，监管精准性与威慑力显著增强。

三是针对“打击职业骗保人不力”的问题，持续强化部门协同与数据赋能，保持高压严打态势。一方面，深化行刑衔接机制，今年以来向公安机关移送涉嫌欺诈骗保线索107条，协助调取数据10余次，重点对接个别医院案件30余次，形成“查处一案、震慑一片”的强力威慑。另一方面，依托数据筛查精准锁定风险，提取3万余条医疗救助人员异常高频住院线索及20余家收治异常增长的机构信息并下发核查，将检查中发现的职业骗保嫌疑人移送公安侦办。同时，注重源头治理，组织定点机构人员签订服务承诺书，并联合多部门开展2期“廉洁从业 法治医保”系列普法活动，通报典型案例，提升从业人员法治与廉洁意识。

四是针对“落实医保支付资格管理制度不到位”的问题，着力强化资格管理、压实工作责任，推动监管从“管机构”向“管人员”深化。一方面，组织开展覆盖全市医保经办及定点医药机构的政策培训，并赴县（市、区）开展针对性指导，同步建立记分管理月度调度与通报机制，确保制度有效传导、落到实处；另一方面，严格实施医保支付资格记分管理制度，全市累计对2279人次医务人员实施记分管理，其中暂停医保支付资格17人次，终止医保支付资格26人次，切实形成“处罚到人”的震慑效果，提升监管刚性。

（6）关于“对定点零售药店监管缺位”的问题。

整改情况：

一是针对“对定点医药机构准入把关不严”的问题，着力完善准入机制、强化廉政监督并优化资源配置。制定实施《上饶市医药机构定点准入管理办法》《上饶市医药机构定点准入经办规程（试行）》，明确从申请到确认的全流程规范与廉政风险防控措施，并在全市定点管理培训会上组织学习，确保规程落地。同步建立廉政监督机制，在每次评估前由局党总支对评估组开展集中廉政谈话，严明纪律，明确禁止任何人为干预与“预检预演”，对违规行为严肃问责；发放《医药机构准入评估工作廉洁情况反馈表》，由评估对象对评估组廉洁履职情况进行监督与反馈。此外，启动医保资源配置规划研究，通过前期调研完成全市定点医药机构及床位测算，并学习借鉴试点地区经验，印发《关于成立定点医药机构资源配置规划医疗保障专家组的通知》，为下一步科学布局定点机构、优化服务网络奠定基础。

二是针对“稽核监管乏力”的问题，从问题查处、日常稽核、系统接入和智能监管四方面强化整改。对巡察及飞行检查发现的违规药店，均及时核查并严格按协议处理，形成即时震慑。通过强化常态化处方审核，并对41家次药店负责人落实记分管理，2025年全市零售药店门诊慢特病基金发生额下降52%，门诊统筹基金发生额同比下降76.2%，零售药店服务行为得到有效规范。同时，推进全市“双通道”及门诊慢特病定点药店全部接入医保电子处方中心，共有693家定点零售药店完成验收，接入数量位居全省第二。在此基础上，依托智能审核系统，按月开展线上数据筛查与疑点核查，对发现的违规问题依规处理，并督促1050家医疗机构将医保规则嵌入内部系统，对疑似违规行为进行提醒和拦截，推动基金监管常态化、精准化，今年以来，市本级已通过智能审核追回定点零售药店违规基金共计40余万元。

（7）关于“医保基金使用存在短板”的问题。

整改情况：

一是针对“基金拨付制度不完善”的问题，制定并下发《上饶市医保基金拨付管理办法》，明确对县（市、区）、医药机构、参保人及承保机构的拨付要求和经办流程，统一资金拨付标准，实行包括初审、复审、基金财务复核在内的多环节审核机制，并通过统一制定月结算预拨付单与年终清算拨付单，实现基金拨付全程规范、透明、可追溯，切实提升了医保基金拨付的精准性与安全性。

二是针对“基金重拨付轻回收”的问题，采取多项措施强化资金回收与闭环管理。一方面，严格落实基金预付管理规定，按程序开展2025年度预付资金的审核拨付与到期回收，目前2025年度预付金706万元已全部回收；同时督促相关医院制定并落实2023-2024年预付金还款计划，截至目前，2025年已按还款计划实现还款。另一方面，完善与商保公司的合同约束机制，在服务合同中明确要求商保公司开展半年度收支清算，将较大结余及时返还财政专户，并预留5%保费作为履约保证金，年度考核后依申请返还。同时，通过工作座谈、发送催款函等方式，督促商保公司完成还款。

三是针对“违规滞留资金未追缴到位”的问题，目前相关医院相关款项已全部追缴到位，个别医院因涉及司法程序，相关资金已暂扣至医保部门账户待后续处理。

（8）关于“落实全市医保领域改革任务有差距”的问题。

整改情况：

一是针对“推动长护险制度全国试点工作不够有力”的问题，紧跟国家及省级政策部署，系统推进制度优化与规范管理。率先推进试点向全面实施转型，拟定《关于深入开展长期护理保险改革的实施意见》，调整我市长期护理保险筹资标准、保障范围、服务方式和待遇享受，报政府研究审议后全面实施。同步重新组织长护险承办型委托经办项目招标，目前已确定第1至第7标段中标单位，并签订委托经办协议及合同。依据国家《长期护理保险经办规程（试行）》及2026年版服务管理文书，制定《上饶市长期护理保险制度经办补充通知》，进一步规范失能等级评估与基金拨付流程。同时，扎实开展长护险专项整治，推动制度运行更趋规范、可持续。

二是针对“推行DRG支付方式改革全国试点工作有不足”的问题，聚焦政策细化与数据支撑两个关键环节，着力推动改革走深走实。通过印发《上饶市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按DRG付费核心指标实施规程》，明确2025年核心指标与基础病组，执行同级同性质医疗机构统一系数，强化对不同类型医疗机构的分类指导与差异化管理。同步建立常态化DRG数据反馈机制，每月向各县（市、区）医保部门及定点医疗机构推送结算明细，已累计反馈数据62.84万条，为优化病组设置、精准评估基金使用效率、稳步推进支付方式改革提供了有力数据支撑。

2.“巡察‘回头看’发现市医保局党组的问题”方面

（9）关于“政治理论学习有不足”的问题。

整改情况：

一是针对“政治理论学习不规范”的问题，严格落实会前自学机制，班子成员提前研读领学内容，深入领会核心要义；坚持班子成员领学制，每次“第一议题”均安排专题领学，发挥带头示范作用；固化交流研讨环节，将发言讨论作为“第一议题”学习必备流程，推动每位班子成员结合分管工作谈体会、提举措，杜绝“只学不议”。通过上述措施，有效扭转了以往学习流于形式的局面，实现了学思用贯通、知信行统一，“第一议题”学习的政治性、思想性与指导性显著增强。目前新学习模式已在各次党组会议中严格执行、形成常态。

二是针对“学用结合不够紧密”的问题，围绕深入贯彻落实习近平总书记关于“三医联动”的重要指示批示精神，通过党组会议专题学习并明确落实举措，强化对公立医疗机构集采报量、采购、执行的全程指导与数据监测，对“报而不采、采而不足、采非不采中”及只采高价药品耗材等问题开展专项通报、现场核查与督促整改。同时，积极推进集采“三进”工作，召开培训会与新闻发布会，加强数据调度与督导，全市采购集采“三进”药品1988.91万元，排名提升至全省第五。此外，将集采要求与药品耗材加成管理纳入医保协议及年度绩效考核，推动民营医疗机构自主降价，目前全市定点民营医院药械已实现与同统筹区公立医院同价，累计自主降价让利达3169.67万元，价格管理成效显著提升。

（10）关于“领导班子建设不够有力”的问题。

整改情况：

一是针对“统筹协调有欠缺”的问题，实行领导分片指导、召开全市医保工作推进会及能力提升培训班，有效压实县级医保部门责任。主动牵头联合多部门制定外伤类案件、骗取医保基金案件及医保领域违法违规案件查处等三项协同工作机制，加强跨部门协调。同时，建立基金运行月度监测与预警机制，已下发监测预警信息5次、发布基金数据2次，并针对预警发现问题组织县（市、区）经办人员专题培训，提升基层风险防控能力。对于2024年三季度个别县出现的基金预算执行率过高问题，已在年度清算中予以统筹平衡和支持，并督促其强化预算管理，切实防范基金风险。

二是针对“职能责任定位不清晰”的问题，局党组经过专题研究，进一步厘清了局机关与下属单位的职责边界。局机关将重点聚焦于政策制定、统筹协调与监督指导等核心职能，医保中心与监测中心则分别承担经办服务和数据监测的主体责任，杜绝职能混淆，实现了管理服务的提质增效。

三是针对“执行‘三重一大’制度不严格”的问题，一方面，由党组成员带队对局属单位开展专项督导，重申纪律要求，确保“应上会必上会”，杜绝类似问题发生。另一方面，建立健全常态化议事机制，确立每月1-2次的相对固定党组会议制度，要求议题提前提交、材料预审并及时报纪检组，自9月起已规范运行。同时，市医保中心组织召开专题会议学习《上饶市医疗保障局“三重一大”制度实施意见》，进一步强化制度执行。目前局属各单位均已按规范程序落实重大事项报告制度，整改落实到位。

四是针对“干部队伍建设有差距”的问题，在专业结构方面，有计划地通过招录、选调等方式补充专业人才，2025年新进干部5名，其中医学药学背景占3名；目前全局在编干部中，医学、财务专业背景人员占比已分别提升至24%和20%，专业结构显著优化，同时常年聘请法律顾问提供专业支持。在能力提升方面，依托周例会开展业务学习，举办全市医保系统能力提升培训班，围绕政治理论、基金监管、行政执法等内容进行系统培训；制定《全市医保系统党员干部履职能力提升培训计划（2025-2027年）》，系统规划近三年干部能力提升目标，着力培养复合型人才。在岗位风险防控方面，对医保中心重要及高风险岗位进行梳理与调整，并计划推进轮岗交流，进一步规范用人管理、防范履职风险；对医保中心办公室负责人进行调整。

（11）关于“落实全面从严治党政治责任不到位”的问题。

整改情况：

一是针对“党组管党治党主体责任扛得不够牢”的问题。局党组坚决扛牢主体责任，深入开展“以案促改”剖析整改工作。通过召开动员会、专题剖析会，推动领导干部将自身、工作、职责摆进去，查摆问题27个并制定65条整改措施，局党组专题听取了整改落实情况汇报，问题已全部整改到位。在此基础上，针对市纪委监委纪检监察建议，制定《中共上饶市医疗保障局党组落实市纪委监委纪检监察建议的整改方案》，细化整改举措24项。开展全系统违规收受礼品礼金专项治理，公布作风举报电话，紧盯基金拨付、监管、准入等重点环节，全面梳理廉政风险点40个，制定防控措施76条，印发《关于进一步加强全市医保领域制度建设切实防范廉政风险的通知》，出台覆盖基金分配拨付结算、基金监管、定点机构准入等制度规范19项，构建起用制度管权、管事、管人的长效机制，重塑医保领域风清气正的政治生态。

二是针对“对市医疗保险研究会失管失察”的问题，通过将相关重要文件精神纳入党组会、理论学习中心组学习内容，深入领会党中央关于加强社会组织党建与管理的，牢固树立“管行业必须管党建、管领域必须管风险”的责任意识。在此基础上，聘请第三方会计师事务所对研究会历年收支进行清算，核定其资产结余，并已按程序对该研究会予以注销。

三是针对“对干部职工教育管理监督不严”的问题，严格清理不合规派驻人员。规范亲属从业管理，推动承保商保公司规范招聘管理。着力构建长效机制，在新一轮大病保险协议中明确人员聘用纪律要求，在全局廉政教育大会上开展集中提醒，并制定《上饶市医保系统党员干部与管理服务对象交往行为规范》，明确交往边界、严禁优亲厚友，推动监督管理制度化、常态化。

四是针对“履行‘一岗双责’有差距”的问题，制定实施《中共上饶市医疗保障局党组全面从严治党责任清单》，明确责任传导与监督机制，各班子成员指导分管科室（单位）围绕基金拨付、机构准入、监管执法等重点领域梳理风险点，建立健全制度规范。将廉洁教育嵌入业务工作，在开展执法检查、定点准入等工作前均由分管领导对工作人员进行廉政提醒，确保业务与廉洁同部署、同落实。拓展监督外延，印发《致全体干部职工家属的一封廉洁家书》，并对关键岗位干部开展廉政家访，推动家庭助廉、内外共治。强化警示教育，通过党组会专题学习典型案例、理论学习中心组通报作风问题、周例会传达纪律要求、节前召开廉政大会、赴方志敏纪念馆参观廉洁文化教育基地等形式，常态化开展以案示警，筑牢干部拒腐防变思想防线。

（12）关于“派驻纪检监察组履行监督责任还有不足”的问题。

整改情况：

一是针对“日常监督不够深入”的问题。从日常监督、巡察反馈，医保基金管理突出问题专项整治中梳理出市医保局存在重要廉政风险点，提出有针对性的防控措施，并强化日常监督；加强对长护险的监督，通过梳理日常监督中发现的问题，围绕长护险的审核评估、基金划拨等开展调研了解，拟定了相关问题分析报告，指出存在的问题，提出意见建议；通过到基层医疗单位调研、主动跟进医保飞行检查等方式，推动市医保局加强对医保基金使用的监管，及时推动医保基金的执法检查，做到依法依规、合理高效。并推动将有关违纪违法问题向公安、卫健、纪委等部门移交。

二是针对“监督能力存在短板”的问题。全面梳理习近平总书记关于医保工作的重要讲话和指示批示精神，国家医保局关于医保工作的文件等，纪检组以支部会议、参加培训等形式，组织全体人员认真学习领悟，不断提升医保专业知识素养；以提升纪检监察工作“三化”建设为抓手，通过案件办理、跟班学习、专案锻炼等方式不断提升纪检组处置医保领域问题线索的精准性，同时监督推动市医保局党组加强对医保系统暴露出问题的整治；组织人员到部分县（区）基层医疗机构，市直部分服务窗口开展明察暗访，对发现的问题推动党组处理，推动基金科学有效管理。

二是针对“监督能力存在短板”的问题。全面梳理习近平总书记关于医保工作的重要讲话和指示批示精神，国家医保局关于医保工作的文件等，纪检组以支部会议、参加培训等形式，组织全体人员认真学习领悟，不断提升医保专业知识素养；以提升纪检监察工作“三化”建设为抓手，通过案件办理、跟班学习、专案锻炼等方式不断提升纪检组处置医保领域问题线索的精准性，同时监督推动市医保局党组加强对医保系统暴露出问题的整治，扎实做好查办案件“后半篇”文章；组织人员到德兴、婺源基层医疗机构，市直部分服务窗口开展明察暗访，对发现的问题推动党组处理，推动基金科学有效管理。

（13）关于“制度建设有短板”的问题。

整改情况：

一是针对“落实市委关于进一步加强制度建设部署要求不到位”的问题，一方面，聚焦基金分配拨付结算、基金监管、定点机构准入等重点领域和关键环节，全面排查梳理廉政风险点，针对性制定并完善了19项制度规范，形成以制度管权、管事、管人的长效运行机制。另一方面，研究制定《中共上饶市医疗保障局党组全面从严治党主体责任清单》，进一步明确班子成员责任，要求加强对分管领域制度执行情况的监督检查，严肃查处有令不行、有禁不止等行为，切实推动制度落地见效、风险防控严密有效。

二是针对“医保经办管理制度有缺失”的问题，印发《上饶市定点医药机构信息变更经办规程（试行）》，进一步规范机构贯标地变更流程及条件，确保定点管理工作规范有序。

三是针对“考核制度形同虚设”的问题，一方面，结合本地实际，制定出台《上饶市定点医药机构年度绩效考核管理办法》，进一步明确考核标准、规范实施流程。另一方面，在2024年度定点医药机构考核中，引入由临床、财务、药学、信息等人员组成的第三方机构参与评价，有效提升了考核的专业性、独立性与公正性。

四是针对“执行定点管理机构准入制度不严”的问题，制定并实施《上饶市医药机构定点准入经办规程（试行）》，对申请受理、评估审核、结果确认等全流程作出明确规定，并在全市定点管理培训会上组织学习，从源头规范准入管理。督促个别县医保局解除违规签订的服务协议，并在全市范围开展排查，目前此类违规情况已清理完毕。组织开展长护险专项整改，督促各县（市、区）全面排查并调整“评估与护理服务同地开展”的待遇享受人员所属机构，规范了长护险服务机构的管理。

五是针对“落实项目绩效管理制度成效不明显”的问题，一方面，对2019年以来全局投建的6个项目进行全面梳理与验收评估，确保项目平稳运行；同时强化中央财政补助资金的计划管理，严格执行资金使用计划与预算审核，提升资金使用规范性。另一方面，针对前期运行效果不佳的长护险支付监管系统及智能场景监控项目，采取分类处置措施：对长护险系统，要求系统承建公司后续协助做好DRG运行数据分析以及权重谈判等工作，进一步提升我市DRG支付方式能力建设；对智能监控场景项目，通过优化规则、完善机制，累计调整完善规则32条，提升线索核查准确性。2025年以来，该场景共核查线索210件，追回基金11.78万元，血透与康复场景的医疗费用及基金支出均实现明显下降，项目运行效率与监管实效得到有效改善。

（14）关于“工作作风不够扎实”的问题。

整改情况：

一是针对“服务意识有欠缺”的问题，建立“E呼即办”热点问题月度梳理与发布机制，市、县两级医保部门通过微信公众号、政务网站等平台定期发布热点问答69期。在“上饶医疗保障”微信公众号开设“医保待遇政策汇总”专栏，系统发布城乡居民、职工医保等政策解读，积极转发国家医保局异地就医备案宣传视频，并结合12345平台同步推送，扩大政策知晓面。组织召开全市“E呼即办”业务培训会，提升工作人员业务能力和服务意识，推动诉求响应更精准、办理更高效。2025年市本级医保部门“E呼即办”诉求量较上年同期减少68件，同比下降7.28%，服务质效显著提升，群众满意度持续增强。

二是针对“推进智慧医保有不足”的问题，一方面，先后召开三次医保线上购药推进会，指导各大连锁药店结合实际有序扩充线上购药目录，逐步丰富参保群众线上用药选择。另一方面，积极拓展线上服务覆盖，通过持续宣传线上可办事项清单和操作指南，职工医保高频业务网办比例由70%提升至75%；同时，制作发布赣服通“医保专区”“一件事专区”线上事项操作流程视频与办事指南，以通俗易懂形式引导群众“指尖办”“网上办”，持续优化“互联网+医保”服务体验。

（15）关于“履行党建工作责任制不到位”的问题。

整改情况：

一是针对“对党建工作不够重视”的问题，局党组集中学习《中国共产党支部工作条例（试行）》，专题听取党建工作汇报，研究部署党建重点任务；各党支部通过支委会进一步厘清支委职责、拟定责任清单，使党建任务具体化、责任明晰化；领导班子成员带头在“七一”前后讲授专题党课，发挥示范引领作用；积极选派人员参加全市党务干部业务培训，有效提升了党务工作者的专业素养和履职能力。同时，积极拓展党建活动形式，组织参与“四强”党支部经验交流，与市中心医院第三党支部开展共建活动，通过红色观影、重温入党誓词等方式强化党性教育，并赴方志敏干部学院举办全市系统“党建+业务”融合培训，切实提升党建工作活力与服务中心的实效。

二是针对“支部‘三化’建设有差距”的问题，严格落实“第一议题”学习交流机制，自7月起各党支部在每月主题党日活动中，均组织党员围绕学习内容开展交流发言，推动学思践悟。加强组织生活制度学习，通过党组会议、支部党员大会等形式，集中学习《中央和国家机关严格党的组织生活制度的若干规定》，支部书记作表态发言，强化党员纪律意识和规矩意识。规范组织生活会召开流程，明确批评与自我批评的具体要求，切实提高组织生活的政治性和原则性。

三是针对“发展党员不规范”的问题，第一时间对相关人员的入党材料进行补充完善，确保内容完整、手续合规。同时举一反三，组织各党支部全面自查入党积极分子档案，补充完善后报市直机关工委审核。同时，由中心支部对相关党务工作人员开展提醒谈话，严肃工作纪律，重申程序要求。在此基础上，各党支部支委集中学习《机关党建工作使用手册》，着力提升党务工作队伍的专业能力，推动党员发展工作严格规范。

（16）关于“落实巡察整改政治责任不到位”的问题。

整改情况：

一是针对“整改未完成”的问题，已通过法律途径积极推动解决。

二是针对“存在边改边犯”的问题，一方面，建立健全新闻发布常态机制，全年按规定组织召开4次新闻发布会，主动加强政策解读与社会沟通。另一方面，着力解决县（市、区）长护险保费拖欠问题，建立征收台账并动态跟踪，印发专项通知督促资金上解，局主要领导及包片领导多次与相关县区沟通协调，累计下发催缴函8次，目前，相关资金已落实到位。

（17）关于“保密工作有不足”的问题。

整改情况：针对保密工作中存在的短板，我局坚持源头治理、标本兼治，通过规范管理、从严排查、深化教育三措并举，全面筑牢保密安全防线，切实提升了全局保密工作规范化水平。一是规范涉密文件管理。坚持明密分开、专人专管，细化密件、内部文件、普通件、电报等不同类别文件的登记、流转与处置规范，从源头上堵塞管理漏洞，杜绝了失管、泄密风险。二是开展专项自查排查。聚焦非涉密计算机保密管理薄弱环节，于7月组织全局开展专项自查排查，重点核查是否违规存储涉密文件名、字号及敏感信息。经全面自查，未发现违规情况，有效管控非涉密环境下的潜在风险点。三是深化保密教育培训。通过局党组会专题学习、保密干部牵头授课、集中观看警示教育片、周例会及时传达提醒等多种形式，持续强化全员保密意识。同时，将保密工作系统性纳入全市医保系统三年培训计划，推动保密教育制度化、长效化，全面提升干部职工的保密防范能力和责任意识。

三、强化成果运用，持续巩固巡察整改工作成效

下一步，局党组将坚持标准不降、要求不变、力度不减，持续深化整改。

一是持续压实整改责任。局党组将进一步加强对巡察整改的组织领导、统筹谋划和督促指导。坚持分类施策，对已完成整改的整改事项，适时组织开展“回头看”、再督查，坚决防止问题反弹回潮。对需要长期推进的整改任务，加强跟踪督办，确保时间进度、整改质量、工作力度始终如一。

二是持续巩固成果运用。把完成巡察整改工作与医疗保障中心工作、重点任务结合起来，与医保基金管理突出问题专项整治结合起来，不断提升参保群众就医购药的便捷性和满意度，让整改成果惠及更多群众，体现在为群众办实事的工作成效上。

三是持续拓展整改成效。坚持把整改成效作为整改工作的出发点和落脚点，在深入整改的同时，更加注重治本，更加注重预防，紧紧围绕市委巡察组指出的问题，坚持标本兼治、综合施策，研究出台管长远、治根本的有效制度，构建解决问题的常态化、长效化机制。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0793-8278868；电子邮箱：srsylbzj@126.com。

中共上饶市医疗保障局党组

2026年2月13日